Division Loisirs, intervention communautaire et animation urbaine

2025 Formulaire
Demande d’autorisation pour
l’organisation d’un événement – Volet 2

À LIRE avant de compléter le formulaire
1. Remplir obligatoirement TOUTES les sections du formulaire. 2. Fournir un plan précis de vos installations extérieures (voir précisions à la page 6). 3. La demande complète doit être transmise par courriel à evenement@ville.quebec.qc.ca. 4. Une demande incomplète ou hors-délai sera automatiquement refusée. La demande doit être envoyée au minimum 3 mois avant la tenue de votre événement.

** Si vous désirez organiser une marche commémorative ou une manifestation, veuillez remplir le formulaire du Service de police

1. Renseignements sur l’organisme
1.1 Coordonnées du promoteur
Nom légal du promoteur	Numéro au Registraire des entreprises du Québec (REQ)
Adresse (numéro, rue, bureau)	Ville	Province	Code postal
Téléphone -	Site Internet/Page Facebook
Statut juridique de votre organisme Organisme à but non lucratif Entreprise privée (non admissible) Particulier (non admissible) Autre (préciser) :
Votre organisme est : Reconnu selon la Politique de reconnaissance des organismes à but non lucratif de la Ville de Québec (Loisirs)? – Si oui, préciser Partenaire Associé Collaborateur À portée municipale OBLIGATOIRE : Nom de la personne Ville répondante de votre organisme reconnu : Reconnu par le Service de la culture et du patrimoine (statut d’organisme culturel professionnel ou autre) Soutenu par un autre service municipal que celui des loisirs – Préciser : Un organisme de bienfaisance dont le numéro est le : Aucun

1.2 Personnes-ressources
Nom de la personne responsable de la demande	Prénom	Titre
Téléphone - , poste	Cellulaire -	Courriel
Nom de la personne présente sur le site lors de l’événement	Prénom	Titre
Cellulaire - OBLIGATOIRE -	Courriel

1.3 Employés et bénévoles impliqués dans l’événement
Nombre d’employés permanents	Nombre d’employés temporaires	Nombre de bénévoles (excluant les membre du CA)

2. Animer
2.1 Présentation de l’événement
Nom de l’événement	Date(s) de l’événement
Nombre d’années d’existence de l’événement :	Est-ce que l’événement est récurrent? Non Oui 1re édition
Description de l’événement
Programmation préliminaire
Arrondissement où se déroulera l’événement : La Cité-Limoilou Charlesbourg Les Rivières Beauport Sainte-Foy–Sillery–Cap-Rouge La Haute-Saint-Charles
Pourcentage de la programmation se déroulant à l’extérieur : %
Nature de l’événement (cochez une seule case) Communautaire Sportif Culturel Commémoratif (ex. : Fête de la Saint-Jean, Fête du Canada, Jour du souvenir, etc.)
Envergure de l’événement (cochez une seule case) Quartier Arrondissement Municipale Régionale Provinciale Nationale Internationale

2.2 Horaire de l’événement (inscrire les dates séparément si les heures d’activités sont différentes d’un jour à l’autre)
Type d’occupation	Date	Heure de début	Heure de fin	Commentaires
Événement
Jour 1
Jour 2 (si applicable)
Jour 3 (si applicable)
Montage
Jour 1
Jour 2 (si applicable)
Démontage
Jour 1
Jour 2 (si applicable)
En cas d’intempéries
Sélectionner une option	Date	Nom du lieu	Adresse du lieu	Numéro de la salle
Reporté *
À l'intérieur
Annulé
Beau temps, mauvais temps

* Aucune affectation de personnel occasionnel loisir ne sera possible pour un événement reporté.

2.3 Lieu(x) extérieur(s) occupé(s) par votre événement (parc, rue, trottoir, stationnement, etc.)
Nom du lieu *	Adresse du lieu	Date(s) d’occupation	Heures d’occupation
Inclure le montage et le démontage
* Obligation d’obtenir l’autorisation du propriétaire pour chaque lieu occupé. Une autorisation écrite pourrait vous être demandée.

2.4 Lieu(x) intérieur(s) occupé (s) dans un bâtiment appartenant à la Ville : Non Oui (préciser) N/A (Bâtiment en impartition) Nom du bâtiment * Adresse du bâtiment # de la salle Date(s) d’occupation Heures d’occupation Raison d’occupation * Toute salle Ville utilisée lors d’événements doit être réservée par l’équipe de l’Animation urbaine afin d’éviter les réservations en double.
2.5 Affectation du personnel occasionnel loisir (surveillants) : Non Oui (préciser) N/A (Surveillance en impartition) NOTES : Le personnel occasionnel loisir est affecté uniquement dans des lieux appartenant à la Ville, et ce, selon la disponibilité de l’effectif. Le personnel occasionnel loisir n’est pas responsable du montage/démontage d’un site d’événement. Il est uniquement en soutien au promoteur, lequel demeure responsable à 100 % de la mise en place de son site. Date(s) d’affectation Heures d’affectation Nbre employé(s) Point de rencontre Tâches demandées* * Tâches possibles : accès au bâtiment et à l’équipement Ville, aide au montage/démontage de l’équipement Ville, soutien en cas d’urgence.

3. Rassembler
3.1 Achalandage
Nombre de participants/visiteurs lors de la dernière édition de l’événement : Ne s’applique pas
Nombre de participants/visiteurs attendus :

3.2 Clientèles
Clientèle(s) visée(s) par l’événement Enfants Adolescents Adultes Aînés Familles Grand public

3.3 Accessibilité et inclusion
Est-ce que votre événement est gratuit? Oui Non (préciser) : Collecte de fonds réalisée avant la tenue de l’événement (réseau des participants) Frais d’inscription Coût individuel : $ Coût d’équipe : $ personnes par équipe Autre (préciser) : * Aucun coût d’entrée ne peut être exigé pour accéder au site d’événement; le domaine public doit rester accessible et gratuit en tout temps. ** Les événement gratuits seront privilégiés; un événement uniquement payant pourrait être refusé. *** Les demandes de collecte de fonds sur rue se font via un autre formulaire (pour les organismes à vocation caritative seulement). Écrire à evenement@ville.quebec.qc.ca pour demander le formulaire approprié.
Énumérer les éléments ou les volets de la programmation accessibles gratuitement pour tous :

4. Rayonner
4.1 Actions de communication
Par le biais de quel(s) média(s) ferez-vous la promotion de votre événement? Facebook – Sur votre page Radio (publicité, entrevue) Instagram Affichage sur babillard Facebook – Achat de publicité Journal local (article, publicité) Tik Tok Affichage panneau Ville (4 x 8) Facebook – Sur la page des partenaires Distribution de dépliants WhatsApp Autre (préciser) :
Quel(s)s moyen(s) seront utilisé(s) pour mentionner la collaboration de la Ville de Québec?

* Le programme d’identification visuelle doit être respecté lors de l’utilisation d’un logo de la Ville de Québec et ses arrondissements.

5. Collaboration demandée à la Ville de Québec
5.1 Fermeture de rue
Fermeture de rue Non Oui (préciser ci-dessous)	NOTE Lors d’une fermeture de rue, tout le matériel nécessaire est déterminé et livré par la Ville de Québec (tréteaux, cônes, affichage, détour, etc.). Aucune demande d’équipement supplémentaire n’est nécessaire par le promoteur.
Nom de la rue à fermer	Type de fermeture	Rues transversales	Date de fermeture	Heure de fermeture
Inclure le montage
Complète Partielle1
Complète Partielle1
1 Fermeture partielle : identifiez les numéros civiques des bâtiments présents dans la portion de rue fermée : Numéros civiques des résidences : De à Ne s’applique pas
Réouverture de rue
Nom de la rue à rouvrir	Rues transversales	Date de réouverture	Heure de réouverture
Inclure le démontage
Renseignements additionnels :

5.2 Demande de dérogations à la règlementation
Nom du règlement	Numéro du règlement	Article visée	Dérogation requise
Règlement sur le bruit	R.V.Q. 978	Chapitre II	Ordonnance de bruit
Règlement sur le commerce	R.C.A.1V.Q. R.C.A.5V.Q. Autres	146 108 1	Ordonnance de commerce (ACL) Ordonnance de commerce (ABEA) Autorisation de commerce (ARIV, ASSC, ACHA et AHSC)
Règlement sur la paix et le bon ordre	R.V.Q. 1091	3 19.1 19.6	Autorisation consommation d’alcool Autorisation d’Installation temporaire Autorisation d’un appareil alimenté par un combustible (cuisson d'aliments) Autorisation de feu à ciel ouvert (approbation SPCIQ requise) Autorisation de présence de personnes entre 23 h et 5 h
Règlement sur la prévention des incendies	R.V.Q. 2241	Chapitre VI Chapitre VIII	Autorisation du SPCIQ : préparation, maintien, allumage, alimentation d'un feu Autorisation du SPCIQ : lancement de pièces pyrotechniques par un artificier qualifié
Loi sur le bien-être et la sécurité de l'animal	RLRQ	Chapitre B-3.1	Présence d’animaux en lien avec une activité/animation spéciale

5.2.1. Ordonnances de bruit et de commerce
Ordonnance	Requis	Date(s)	Heure(s) début	Heure(s) fin	Précisions
Diffusion sonore Incluant test de son (si applicable)	Non Oui
Commerce
Aliments (préciser)	Non Oui
Objets (préciser)	Non Oui
Produits dérivés (préciser)	Non Oui

5.2.2. Vente et consommation d’alcool
Autorisation	Requis	Date(s)	Heure(s) début	Heure(s) fin	Précisions	Plan obligatoire
Consommation d'alcool (Autorisation à partir de 11 h)	Non Oui	X
Vente d'alcool (Autorisation à partir de 11 h)	Non Oui	X
Moyen de contrôle de la zone	Bénévoles identifiés Nombre de bénévoles : Agence de sécurité Nombre d’agents : Nom de l’agence :

5.2.3. Installations temporaires
Type d’installations	Requis	Précisions	Plan obligatoire
Chapiteau / auvent	Non Oui	Nombre et dimensions :	X
Jeux gonflables	Non Oui	Chaque compresseur doit être branché sur une prise unique	X
Présence de toilettes chimiques	Non Oui	Aucune toilette chimique n’est fournie par la Ville de Québec	X

5.2.4. Prévention contre l’incendie
Type d'équipement / d'activité	Requis	Précisions	Plan obligatoire
Équipement de cuisson	Non Oui	Alimentation :	Gaz	Électricité	X
Appareil de chauffage	Non Oui	Alimentation :	Gaz	Électricité	X
Foyer extérieur (pare-étincelles obligatoire) 2	Non Oui	Alimentation :	Gaz	Bois	X
Présence d’un foodtruck	Non Oui	Nom du/des foodtruck(s) :	X
Feux d'artifice (permis requis)	Non Oui	Nom de l’artificier :	X
Manipulateur et cracheur de feu	Non Oui	Envoyer une demande d’autorisation minimum 2 semaines avant l’activité à demandes.preventionincendie@ville.quebec.qc.ca	X

2 Feu à ciel ouvert :	Un feu à ciel ouvert sans foyer muni d’un pare-étincelles doit obligatoirement être autorisé par le Service de prévention contre l’incendie. Le formulaire rempli doit être envoyé à ce service au minimum un mois avant la tenue de l’événement.

5.2.5. Autres dérogations
Type de demande	Requis	Date(s)	Heure(s) début	Heure(s) fin	Précisions
Présence entre 23 h et 5 h	Non Oui
Présence d'animaux liée à une activité (autre que ceux des citoyens)	Non Oui
Équipement motorisé	Non Oui	Type d'équipement :
Type d'alimentation :	Essence Électricité Autre :

5.3. Demande d’équipement
5.3.1 Matériel de la centrale d’équipements
Réservé EXCLUSIVEMENT aux organismes reconnus, conformément au Cadre de soutien aux organismes reconnus. Dans la page Réservation de salles, matériel et plateaux sportifs, dans la section Réservation de matériel seulement, compléter le Formulaire de demande de réservation d’équipement et le joindre au courriel d’envoi de demande d’autorisation d’événement. NE PAS ENVOYER DIRECTEMENT À LA CENTRALE D’ÉQUIPEMENTS.

5.3.2. Équipement de sécurité
Équipement	Requis	Quantité	Consignes	Lieu de livraison sur plan
Barricades (8 pieds / 2.5 mètres)	Non Oui	Autres que celles déjà fournies pour une fermeture de rue	X
Tréteaux en bois	Non Oui	Autres que ceux déjà fournis pour une fermeture de rue	X
Cônes (H : 71 cm)	Non Oui	À entreposer en sécurité (idéalement à l’intérieur)	X

5.3.3. Bacs de poubelle et de recyclage
Les bacs doivent obligatoirement être placés en duo. Puisque 3 sacs supplémentaires sont fournis par bac, réduire au minimum le nombre de paires de bacs réservées. Les quantités demandées pourraient être révisées selon l’analyse de vos besoins.
Bac	Requis	Quantité	Consignes	Lieu de livraison sur plan
Poubelle	Non Oui	Réserver autant de bacs de poubelle que de recyclage (à placer en duo). 3 sacs supplémentaires fournis par bac.	X
Recyclage	Non Oui	X

5.3.4. Installation électrique
Un panneau temporaire doit être installé à une distance maximale de 150 pieds de la source électrique (salle électrique d’un bâtiment ou boîte électrique extérieure). Son positionnement sur le site de l’événement doit être choisi en conséquence (l’Animation urbaine se réserve le droit de modifier l’emplacement choisi au besoin).
Équipement requis	Requis	Quantité	Informations complémentaires	Quantité	Consignes	Plan obligatoire
Panneau temporaire	Non Oui	Nombre d’appareils à brancher :	Prises standards 110 v	X
Liste de TOUS les appareils à brancher :
Renseignements complémentaires :

5.3.5. Précisions ou autres demandes

5.4 Soutien financier
AVANT de présenter une demande de soutien financier, consulter les modalités du programme pour valider l’admissibilité du promoteur ou de l’événement. Si l’admissibilité est confirmée, compléter l’ANNEXE applicable.
OBNL reconnu par le Service des Loisirs, des sports et de la vie communautaire	ANNEXE 2
OBNL admissible (non reconnu)	ANNEXES 2 & 3

* Les institutions d’enseignement n’ont pas accès au Programme de soutien financier.

5.5 Consignes pour l’élaboration du PLAN personnalisé de votre événement
Éléments à inclure obligatoirement dans votre plan (lorsqu’applicable) :	Emplacements à indiquer sur le plan
Zone de fermeture de rue Appareil de cuisson (BBQ) Foyer extérieur (pare-étincelles obligatoire) Appareil de chauffage Chapiteau / auvent Zone délimitée de consommation d’alcool Jeux gonflables Foodtruck Toilettes chimiques Tente des secouristes	Remorque de matériel Panneau électrique temporaire Bacs poubelle et recyclage (lieu de livraison) Point de rencontre du personnel occasionnel loisir
Plan distinct obligatoire Doit accompagner la demande envoyée aux préventionnistes
Périmètre de feux d'artifice (permis d’artificier requis) Périmètre des manipulateurs ou cracheurs de feu

NOTE : Des exemples de plan sont disponibles à l’ANNEXE 1

6. Soumettre la demande
6.1. Engagements du promoteur et signature

Le promoteur s’engage à :

Respecter les règlements, les normes et les consignes ayant trait à l’occupation du domaine public et à la tenue d’un événement local.

Assurer en tout temps la sécurité du public sur le site de l’événement.

Favoriser l’accessibilité du site de l’événement aux personnes à mobilité réduite.

Maintenir en tout temps l’accès libre et gratuit au domaine public.

Détenir, pendant toute la durée de l’événement, une police d’assurance responsabilité civile offrant une protection minimale de 2 000 000 $, pour blessures corporelles et dommages matériels ou tout autre préjudice, et protégeant les citoyens, la Ville de Québec et lui-même. Le promoteur doit faire parvenir un avenant d’assurance démontrant que la Ville de Québec est coassurée.

Tenir indemne la Ville de Québec de toute réclamation et de tout dommage de quelque nature que ce soit, causé par l’organisme, ses employés, ses préposés, ses représentants ou contractants en relation avec la tenue d’un événement local.

Maintenir propres les lieux extérieurs et intérieurs utilisés et les remettre dans leur état initial à la fin de l’événement. En cas de dommage, le promoteur réparera à ses frais tout bris à la satisfaction de la Ville. Cette dernière pourra réparer les dommages et acheminer la facture au promoteur.

Utiliser le matériel prêté de façon adéquate et le remettre dans l'état dans lequel il a été livré. En cas de bris ou de perte, l’organisme assumera les coûts pour les réparations ou le remplacement à la satisfaction de la Ville. Cette dernière fera parvenir une facture au promoteur.

Distribuer un avis aux résidants concernés par une fermeture de rue ou par l’émission de bruit dans le cadre de la tenue d’un événement local.

Afficher les ordonnances émises sur les lieux publics de l’événement.

Transmettre à la Ville une copie du permis d’alcool avant la tenue de l’événement, s’il y a vente de boisson alcoolisée.

Aviser la Ville de Québec de toute modification concernant la nature de l’événement local ainsi que de tout changement aux objectifs, aux échéanciers ou toute autre composante de l’événement.

Offrir une visibilité adéquate à la Ville de Québec en fonction du soutien financier et du soutien en services accordés.

Remplir le sondage de satisfaction qui sera transmis après l’événement.

Transmettre un rapport complet de l’événement incluant, entre autres, quelques photos et le nombre de participants accueillis.

Le soussigné reconnaît avoir pris connaissance de toutes les dispositions de la présente et convient de transmettre l’ensemble des documents requis listés au point 6.2 de ce formulaire, et ce, dans les délais prescrits. Le soussigné comprend qu’une demande incomplète ou hors-délai sera automatiquement refusée.

Le soussigné déclare que les renseignements fournis et les documents annexés sont complets et véridiques. Il s’engage à fournir aux représentants de la Ville de Québec toute information nécessaire à l’analyse du projet.

En cochant cette case, le soussigné confirme que l’envoi du formulaire et des pièces jointes par courrier électronique constitue sa signature légale.

Signé à	Nom du signataire	Année	Mois	Jour

6.2. Envoi du formulaire et des autres documents
Documents obligatoires
Formulaire rempli Plan d’aménagement complet du site d’activités (voir consignes au point 5.5 et exemples en ANNEXE 1) Avenant d’assurance de l’événement mentionnant la Ville comme étant coassurée Plan des mesures d’urgence (PMU), pour tout événement de 100 personnes ou plus (exigé par le SPVQ) Liste des intervenants de la Ville de Québec à inscrire dans le PMU : POLICE : Francis Simard, lieutenant SPVQ (418) 641-6411 poste 5960 (911 en cas d’urgence) INCENDIE : Geneviève Barrette (418) 641-6411 poste 7255 (911 en cas d’urgence) Alexandre Langlois (418) 641-6411 poste 3070
Documents obligatoires, selon le cas
Formulaire de demande de matériel (organismes reconnus seulement) Formulaire de demande de soutien financier - Annexe 2 complété + Annexe 3 (si applicable) Prévisions budgétaires équilibrées (utilisation obligatoire du modèle fourni) Résolution du conseil d’administration autorisant le représentant à signer la demande Devis technique (besoins en sonorisation et éclairage, si applicable)
Documents complémentaires pouvant être utiles à l’analyse du dossier (non obligatoires)
Programmation préliminaire Échéancier Plan de développement
Afin d’éviter un retard dans le traitement de votre demande, assurez-vous que toutes les sections de ce formulaire sont dûment remplies, que vous respectez le délai de 3 mois avant l’événement et que l’ensemble des documents requis est transmis en un seul envoi. Une demande incomplète ou hors-délai sera automatiquement refusée. Veuillez faire parvenir votre dossier complet à evenement@ville.quebec.qc.ca

ANNEXE 1

Exemples de plan

LÉGENDE Plan 1

Jeux gonflables Fermeture de rue/stationnement Électricité Périmètre d’alcool Feu avec pare-étincelles Lieu livraison (matériel de sécurité et matières résiduelles) Kiosques Toilettes chimiques Remorque Scène Bar Cantine/BBQ Foodtruck

Plan 2

Bar Scène Aire de repos Cantine/BBQ

ANNEXE 2

Demande de soutien financier

OBNL reconnu et OBNL admissible

Avant de compléter l’ANNEXE 2, il est IMPORTANT de prendre connaissance des modalités du Programme de soutien financier.

Les questions ci-dessous sont complémentaires à celles posées dans le formulaire de demande d’autorisation. Toutes les questions de l’ANNEXE 2 doivent obligatoirement être répondues.

Un budget prévisionnel équilibré doit accompagner cette demande de soutien financier. Il est obligatoire d’utiliser le modèle fourni.

Date de dépôt : La demande doit être transmise au plus tard 3 mois avant la tenue de l’événement.

Section réservée aux OBNL reconnus par le SLSVC
Est-ce que la reddition de comptes annuelle de votre organisme est à jour et conforme?	Non Oui
Avez-vous complété le sondage et remis le bilan complet de l’édition précédente de l’événement?	Non Oui
Si vous avez répondu « Non » à l’une des questions ci-dessus, veuillez régulariser la situation avant de déposer votre demande de soutien financier. Autrement, votre dossier ne sera pas traité tant que la situation ne sera pas corrigée.

5.4 Soutien financier
5.4.1 Budget de l’événement
Budget total du projet :	$	Budget en espèces :	$	Montant demandé :	$
5.4.2 Expertise et conformité du promoteur
Nombre d’années d’expérience du promoteur en organisation d’événements de même envergure :	ans
Brève description de l’expertise du promoteur et de ses réalisations passées (maximum 250 mots) :
L’événement est organisé en concertation avec d’autres organismes : Non Oui (préciser ci-dessous)
Nom des organismes actifs dans l’organisation de l’événement	Type de collaboration (comité organisateur, kiosque, animation, accueil, etc.)
Les derniers états financiers de l’organisme présentent un déficit :	Non Oui
L’événement est déjà soutenu financièrement par un autre programme de la Ville de Québec :	Non Oui
Si Oui, préciser :
Les membres du conseil d’administration et de la direction de l’organisme sont libres de tout lien ou toute affiliation de nature personnelle ou professionnelle pouvant exercer une influence réelle, potentielle ou apparente sur leur jugement ou leurs actions en lien avec l’événement :	Non Oui
Si Non, identifier les personnes devant remplir une déclaration d’absence de conflit d’intérêts : Remplir et transmettre avec la présente demande un formulaire de Déclaration d’absence de conflit d’intérêts par personne identifiée (Annexe C)

5.4.3 Achalandage
Quels sont les mécanismes utilisés pour calculer le nombre de participants/visiteurs à l’événement?
Quelles actions concrètes sont mises en œuvre pour rejoindre de nouvelles clientèles ou augmenter l’achalandage existant?
Comment et à quelle fréquence est mesurée la satisfaction de la clientèle à l’égard de l’événement?

5.4.4 Accessibilité
Quelles mesures d’accessibilité universelle seront mises en œuvre dans le cadre de l’événement? Consultez l’annexe G - Guide pratique d’accessibilité universelle (fiche 17) Accès et aire de manœuvre Orientation spatiale Sécurité fonctionnelle Espaces libres pour fauteuils roulants Aide à l’audition Éclairage Toilettes accessibles Information Signalisation Formation du personnel des événements Autre (préciser) :
De quelles manières ces mesures seront-elles communiquées aux visiteurs?
Quel sera le niveau d’accessibilité pour les personnes à capacités physiques restreintes dans le cadre de l’événement? Accessible Partiellement accessible Non accessible Non applicable

5.4.5 Développement durable et écoresponsabilité
Cocher tous les éléments applicables à l’événement proposé
Cohésion sociale (réseau communautaire, partenariat, sentiment de sécurité, prévention de l’inégalité sociale, de la pauvreté et de l’exclusion) Santé globale (alimentation locale de qualité, accès aux activités culturelles, récréatives, sportives et événementielles, bien-être physique et psychologique) Décarbonation (mobilité active, transport en commun, transport actif) Résilience (milieu de vie inclusif et attrayant, préservation ou réutilisation des ressources) Gestion écoresponsable des ressources (réduction de la surconsommation, limitation du gaspillage, triage des matières résiduelles) Préservation des milieux naturels (infrastructure minimale, empreinte écologique faible, respect de la faune et la flore) Conservation d’une saine qualité de l’air (limitation des émanations de gaz, limitation de la combustion du bois) Aucune mesure

5.4.6 Retombées
Retombées culturelles
Comment est-ce que l’événement fera rayonner les talents de la Ville de Québec?
Quel pourcentage du nombre d’artistes résidant à Québec compose la programmation de l’événement?
Retombées citoyennes
Est-ce que les instances consultatives (conseil de quartier, gens d’affaires, citoyens de proximité) de la Ville de Québec sont favorables à l’événement? Oui Non Ne sais pas Non applicable
Retombées sociales
Sentiment d’appartenance Diversité ethnoculturelle Mode de vie physiquement actif Équité Vivre ensemble Communauté Saines habitudes de vie Autres : Contacts sociaux / Bris de l’isolement Inclusion Saines habitudes alimentaires
Préciser :

ANNEXE 3

Demande de soutien financier

Complément – OBNL admissible seulement

OBNL reconnu : NE PAS COMPLÉTER CETTE ANNEXE

5.5 Gouvernance
5.5.1 Conseil d’administration
L’organisme est administré par un conseil d’administration constitué d’au moins cinq membres bénévoles élus en assemblée générale	Non Oui
Liste des officiers du conseil d’administration
Poste au sein du CA	Prénom	Nom	Date du 1er mandat	Représentativité (Public, parapublic, privé, communautaire, culturel, sportif, etc.)	Emploi ou occupation
Présidence
Vice-Présidence
Trésorerie
Secrétariat
Administrateur
Nombre de membres au conseil d’administration prévu dans les règlements généraux :
Nombre de rencontres tenues par le conseil d’administration dans la dernière année :
5.5.2 Gestion de l’organisme
L'organisme a tenu une assemblée générale annuelle dans les 90 jours suivant la fin de sa dernière année financière :	Non Oui
Date de la dernière assemblée générale annuelle :
Le rapport annuel d'activités a été présenté aux membres lors de la dernière assemblée générale annuelle :	Non Oui
La firme comptable ou la personne ayant préparé les états financiers a été nommée par l’assemblée générale :	Non Oui
Si la réponse est « Non » à l'une des questions des sections Conseil d’administration ou Gestion de l’organisme, expliquer les raisons :
5.5.3 Encadrement et sécurité des administrateurs, du personnel, des bénévoles et de la clientèle
L’organisme dispose de politiques écrites ou de règles de fonctionnement servant à encadrer les administrateurs : (Ex. : Précision des rôles et responsabilités des administrateurs, politique de confidentialité, mécanismes de dénonciation d’intérêts, code d’éthique, etc.)	Non Oui
Si oui, lesquelles :
L’organisme dispose de politiques écrites ou de règles de fonctionnement servant à encadrer le personnel ou les bénévoles : (Ex. : politique de gestion du personnel, description de tâches/postes, code de l’employé ou du bénévole, politique salariale, etc.)	Non Oui
Si oui, lesquelles :
L’organisme dispose de politiques écrites ou de règles de fonctionnement assurant la sécurité du personnel, des administrateurs, bénévoles et utilisateurs (Ex. : vérification des antécédents judiciaires, mécanisme de gestion des plaintes, procédure de règlement de conflits, procédure en cas d’accidents, politique sur le harcèlement, etc.)	Non Oui
Si oui, lesquelles :
Remplir le document « Engagement de l’organisme en matière de santé et sécurité au travail (SST) » (Annexe B) et le joindre à la demande.

Documents à fournir OBLIGATOIREMENT en même temps que la demande de soutien financier :

Convocation de la dernière assemblée générale annuelle

Procès-verbal de la dernière assemblée générale annuelle

États financiers présentés à la dernière assemblée générale annuelle

Règlements généraux de l’organisme

Assurances générales de l’organisme